Предварительная анкета онлайн-консультации

ФИО

Дата рождения

Адрес электронной почты

Контактный телефон

Instagram

Опишите ПОДРОБНО, какой вопрос вы хотели бы решить на консультации

Рост (см)

Вес (кг)

Когда последний раз вы были у гинеколога и сдавали мазки, ВПЧ-тест и цитограмму?

Когда последний раз вы делали УЗИ малого таза?

Когда последний раз вы делали УЗИ молочных желез?

Имеются ли у вас вздутие живота, запоры и др.проблемы ЖКТ?

Да

Нет

Есть ли у вас проблемы со сном?

Да

Нет

Часто ли вы испытываете чувство тревоги?

Да

Нет

Определите ваш уровень физической активности, пройдите тест ниже

Хожу пешком до работы и за покупками ежедневно:

Сколько часов в неделю вы занимаетесь спортом

Нахожусь в движении на работе

Менее 30 мин (1)

30-60 мин (2)

1-2 часа (3)

Более 2 часов (4)

Подсчитайте количество полученных баллов.

Если вы набрали не более 5 баллов, ваша физическая активность – низкая, 6-9 баллов – средняя физическая активность, 10-11 баллов – считается достаточной физической активностью. Если вы набрали 12 баллов, ваша физическая активность высокая.

Ваша физическая активность

Низкая

Средняя

Достаточная

Высокая

Вредные привычки

Нет
Есть у меня (курение, в том числе электронные сигареты, кальян)
Есть у меня (алкоголь более 1 алкогольного напитка в неделю)
Есть у мужа (курение)
Есть у мужа (алкоголь более 2 алкогольных напитков в неделю)

Переливания крови и травмы/переломы (указать год и что было)

Операции (какие и в каких годах):

Что из перечисленного есть у вас

Имеется ли у вас ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатиты В,С

Да

Нет

В каком возрасте началась первая менструация

Укажите первый день последней менструации:

Сколько длится менструальный цикл (от 1 дня менструации до 1 дня следующей менструации):

Сколько дней идут менструации:

Ваши менструации регулярные?

Регулярными считаются более 8 менструальных циклов в год

Регулярные

Нерегулярные

Оцените количество ваших менструальных выделений

Обильные со сгустками

Умеренные

Скудные

Ваши менструации:

Болезненные

Безболезненные

Возраст начала половой жизни

Есть ли боли во время полового акта

Да

Нет

Иногда

Чем предохраняетесь в данное время

Сколько было родов

Как проходила беременность и роды (в срок, с осложнениями или без, здоровый ребенок или нет)

Сколько было абортов

Сколько было выкидышей\неразвивающихся беременностей\преждевременных родов и на каком сроке

Внематочные беременности

Какие гинекологические заболевания у вас были или есть в данный момент

Патология шейки матки (дисплазия шейки матки, рак шейки матки)
Миома матки
Эндометриоз
Полипы
Кисты яичников
Нет

Если в предыдущем вопросе вы что-то выбрали, укажите ниже, подробно опишите какие методы лечения вы получали и в каком году

Были ли у вас инфекции, передающейся половым путем (ИППП)

Чем лечили ИППП:

Есть ли у вас аллергия на лекарственные препараты (в том числе витамины)? Если да, то укажите на какие:

Какие витамины\препараты вы принимаете на данный момент? В каких дозировках?